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Alerta

Fiebre Q en Argentina, una zoonosis ocupacional poco reconocida

El brote ocurrido en Entre Ríos recuerda la necesidad de mantener la vigilancia epidemiológica de enfermedades emergentes y reemergentes.
Por Dra_ Natalia M_ Cardillo 23 de marzo de 2022 - 09:00

La fiebre Q (en inglés “query= interrogante”), fue llamada así debido a la incógnita de su etiología al momento de su descubrimiento en 1933, en un brote ocurrido en operarios de un matadero en Australia. Posteriormente, se determinó que se trataba de una enfermedad zoonótica causada por la bacteria Coxiella burnetii.

Infección en animales

La bacteria se ha aislado en múltiples especies animales silvestres y domésticas, dentro de las cuales los rumiantes (vacas, ovejas y cabras) son la principal fuente de infección, pero también son susceptibles la mayoría de las especies domésticas, incluidos los animales de compañía, quienes pueden actuar como reservorios del agente. También se ha reportado la transmisión por garrapatas, pero su importancia epidemiológica estaría relacionada a su rol como reservorio.
En los rumiantes, se acantona en el útero y en la glándula mamaria de las hembras, sin ocasionar signos en una primoinfección. Durante la gestación, la infección se reactiva, generando altas concentraciones de bacterias que son eliminadas al ambiente, a través del feto, la placenta, y los loquios de un parto normal y a término, o producto de un aborto.
Durante el parto, se dispersa en forma de aerosoles y se deposita en el suelo, por lo que los brotes en el ámbito rural se asocian con la época de partos.
Los huéspedes susceptibles contraen la enfermedad, principalmente, a través de la inhalación de dichos aerosoles a bajas dosis infectivas (entre 1 a 10 bacterias).
En los rumiantes, la fiebre Q puede causar abortos, especialmente en el ganado caprino y ovino, que suele preceder a la aparición de la enfermedad en humanos, actuando como centinelas.
Los caprinos pueden alcanzar tasas de abortos del 50%, y a diferencia del ovino, pueden volver a abortar en la siguiente gestación. Los abortos son a término, con la expulsión de fetos aparentemente normales, mientras que la placenta suele presentar exudado y cambios patológicos.
En los vacunos, los abortos son menos frecuentes, la bacteria se acantona en el aparato reproductor, incluida la glándula mamaria y puede ocasionar infertilidad, endometritis y mastitis. Si no están gestantes, las hembras de rumiantes domésticos raramente muestran síntomas tras la primera infección. Las ovejas y cabras infectadas pueden eliminar bacterias durante al menos cuatro meses en leche, 5 meses y 14 días en heces, y 71 y 14 días a través de los fluidos vaginales.
Las vacas pueden eliminar bacterias durante 14 días en heces, 4 meses en leche y esporádicamente a través de los fluidos vaginales. Por esta razón, la leche es una vía de transmisión importante en los animales lactantes.
El porcentaje de animales eliminadores suele ser muy elevado, aun siendo asintomáticos, por lo que la época de partos puede resultar altamente contagiosa para los animales que no han tenido contacto previo con la infección.

Infección en seres humanos

La fiebre “Q” es una zoonosis en la que el hombre es un huésped accidental y es considerada una enfermedad ocupacional, siendo éste el primer factor de riesgo asociado con la enfermedad en las personas.
Los grupos ocupacionales más expuestos son veterinarios, laboratoristas, ganaderos, trabajadores de mataderos-frigoríficos, establecimientos pecuarios y tambos. La exposición al manejo de animales infectados y a los fluidos biológicos, tales como orina, heces, leche, placenta, animales recién nacidos, y a productos y fluidos de la gestación, supone el principal riesgo de infección.
Se cree que su verdadera incidencia está subestimada, dado que no es una enfermedad de notificación obligatoria en la mayoría de los países, incluida Argentina.
Localmente, aún hoy es considerada una enfermedad exótica, a pesar de contar con antecedentes de brotes esporádicos desde la década del 50, correspondiéndose con casos humanos de neumonía atípica aguda en operarios de frigoríficos y tambo, y seropositividad en la especie bovina, porcina y canina. Más aún, Trezeguet, et. al. (2010), detectaron positividad en majadas caprinas con variaciones entre 1,43% a 13,30%, de predios positivos en Buenos Aires, Catamarca, Mendoza, Río Negro, Santa Fe y Santiago del Estero. En Entre Ríos, existe el reporte de un brote ocurrido en 9 trabajadores de un tambo caprino de Gualeguaychú, en el mes de septiembre de 1997, durante la época de partos.
El origen fueron cabras importadas de la República Oriental del Uruguay, donde los reportes de la enfermedad son frecuentes.
Esto indica, que el agente se encuentra circulando en la provincia y en el país.
Al igual que en los animales, la principal vía de transmisión es aerógena por aerosolización o contacto con material biológico de animales infectados, que da origen a la manifestación clínica más habitual en el humano que es la neumonitis.
Otra vía de contagio es el consumo de leche de animales infectados sin pasteurizar y de quesos elaborados con la misma.
La infección persistente del tracto genital ha sido documentada tanto en animales como en personas, al igual que la transmisión sexual y transplacentaria.
La transmisión entre personas es posible pero aún no han sido reportada.
Desde el punto de vista clínico, en Argentina, es uno de los agentes bacterianos zoonóticos productores de neumonías atípicas humanas, junto a otras bacterias frecuentemente involucradas.
En el 60% de los casos la enfermedad es asintomática, mientras que el 40% desarrolla fiebre Q aguda, sobre la cual se reportan 3 presentaciones: síndrome pseudogripal, neumonía atípica y hepatitis.
Se reporta que entre el 2 y el 5% de los individuos infectados progresará a una fase crónica, hayan sido o no sintomáticos en la primoinfección, y puede ocurrir meses o años después de la misma.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la fiebre Q aguda son similar a la presentación de un síndrome gripal, con fiebre asociada con cefalea intensa, mialgias, artralgias y tos, y se presentan tras un período de incubación estimado de 20 días (rango de 14–39 días). También pueden presentarse escalofríos, decaimiento, vómitos, diarrea y severa sudoración. La neumonía atípica es la mayor complicación clínica, seguido de hepatitis o alteraciones hepáticas, neurológicas y/o endocarditis.
Los casos fatales no suelen superar el 2% y se relacionan con endocarditis en pacientes con antecedentes de lesión valvular.
Los signos y síntomas potenciales de fiebre Q crónica incluyen endocarditis, hepatitis crónica, infecciones vasculares crónicas, osteomielitis, osteoartritis e infecciones pulmonares crónicas. Aunque es probable que los pacientes desarrollen inmunidad de por vida a la reinfección, puede ocurrir un recrudecimiento de la enfermedad, especialmente en aquellos pacientes con cardiopatía valvular, injerto vascular o aneurisma arterial.
La infección aguda en personas inmunosuprimidas y mujeres embarazadas también se ha relacionado con el desarrollo posterior de la enfermedad crónica. Los signos y síntomas clínicos iniciales en pacientes con fiebre Q crónica suele ser inespecíficos y muy variables, y pueden incluir fatiga, fiebre, dolor abdominal o torácico, pérdida de peso, sudores nocturnos o hepatoesplenomegalia.
En mujeres embarazadas, la enfermedad puede cursar asintomática o aguda, con consecuencias de gran importancia debido al riesgo inmediato para la madre y para el feto (aborto espontáneo o muerte fetal intrauterina cuando ocurre durante el primer trimestre), el riesgo de un parto prematuro o bajo peso al nacer (si la infección ocurre durante el segundo o tercer trimestre), y el riesgo a largo plazo de desarrollo de fiebre Q crónica en la madre o abortos espontáneos de futuros embarazos.
La infección crónica se puede evidenciar por el aumento de los títulos de fase I IgG de C. burnetii que no disminuyen después del embarazo y pueden provocar resultados adversos durante los embarazos posteriores.

Conclusiones

C. burnetii es un agente de alta patogenicidad, demostrado por la baja dosis infectiva necesaria para producir enfermedad en humanos y animales; su baja virulencia, que explica el predominio de infecciones subclínicas; y su alta resistencia y capacidad de aerosolización, que le permite sobrevivir en condiciones adversas por tiempos prolongados, cualidades todas por las que ha sido incluida entre los agentes potencialmente utilizables como arma biológica.
Hoy el mundo se mueve bajo el paradigma de “Una Salud”, que involucra el cuidado animal, el cuidado del ambiente y el cuidado del ser humano, dentro de un contexto multidisciplinario y colaborativo que involucra a todos los actores del sistema de salud.
Por lo expuesto, la descripción del brote de fiebre Q en el frigorífico de General Ramírez, Entre Ríos, (Ver Nota adjunta) es un claro ejemplo de la articulación entre la medicina humana y la medicina veterinaria, bajo dicho paradigma, con el fin de detectar tempranamente brotes de enfermedades zoonóticas, sobre todo, en ámbitos laborales donde el riesgo está presente.

¿Cómo fue el brote registrado en Entre Ríos?

El brote en General Ramírez ocurrió en un frigorífico de faena bovina y porcina, en octubre de 2021, coincidente con la primavera y la época de partos del ganado bovino.
Afectó a 10 operarios en forma sintomática aguda (en su mayoría), presentando fiebre alta, tos, mialgias, sudoración, cefaleas intensas, dolor abdominal, artralgias y neumonitis intersticial, con cambios radiológicos. Algunos pacientes también presentaron vómitos, diarrea y rash cutáneo.
Los individuos más severamente afectados requirieron internación, pero evolucionaron favorablemente luego del tratamiento antibiótico con la familia de las tetraciclinas.
Por esta razón, se realizó tratamiento profiláctico a todos los operarios de la planta, a partir del cual no se presentaron más casos sintomáticos, a los 16 días de iniciado el brote.
El diagnóstico presuntivo por epidemiología, realizado por la Vet. Dra. Natalia Cardillo, debido a la alta probabilidad de ocurrencia de enfermedad zoonótica ocupacional, las características edilicias del lugar, los puestos de las personas afectadas donde ocurrieron la mayoría de los casos, y la sintomatología clínica, fue infección por Coxiella burnetii.
El diagnóstico se confirmó mediante serología y seroconversión de anticuerpos, realizado en el Instituto ANLIS – Dr. Carlos Malbrán y en el ANLIS – INER Dr. Emilio Coni, conjuntamente otros estudios de laboratorio de enfermedades compatibles con el cuadro, que descartaron infección por Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Leptospira spp., Chamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Rickettsia rickettsii, Covid-19, Virus del Dengue, Hantavirus, y otros virus respiratorios.
La fiebre Q es una enfermedad muy poco conocida y, por ende, subnotificada en el ámbito médico debido a que es una zoonosis casi restringida a la producción animal y a la industria de la carne. Argentina es, además, una región endémica de dengue, rickettsiosis del grupo fiebre manchada (SFG), Chikungunya y Zika, patologías cuya sintomatología se superpone con cuadros clínicos por fiebre Q.
Sumado a ello, a excepción del aborto en rumiantes, la enfermedad suele ser asintomática en el resto de los animales y no produce alteraciones detectables en la calidad de la carne o la leche, razón por la cual tampoco es un agente considerado de vigilancia en el ámbito veterinario.
El frigorífico es un establecimiento al cual se derivan animales de engorde, así como los que cumplieron su ciclo productivo o son excluidos del sistema debido a la presentación de patologías o condiciones que afectan su productividad.
En las hembras, los problemas reproductivos tales como repeticiones de celo o abortos, son causa frecuente, pero también arriban hembras en estado de preñez no detectada. A excepción de las enfermedades de notificación obligatoria o bajo vigilancia del Senasa, se desconoce el historial clínico y el manejo sanitario de los animales que ingresan a faena.
En el establecimiento en estudio, el brote ocurrió en el mes de octubre de 2021, coincidente con la estación primaveral y la época de partos del ganado, suponiendo una mayor probabilidad de exposición de los operarios, tal como lo descripto en el brote ocurrido en el tambo caprino de Gualeguaychú y en otros reportes.
Tal situación, evidencia una considerable exposición de los animales a este patógeno, así como un posible riesgo de infección al hombre, que pone en evidencia la necesidad de una mayor interrelación entre servicios de salud humana y veterinaria a modo de desarrollar estrategias preventivas y control de este microorganismo.

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